Coordonnées
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| Nom de l'entreprise ou de l'organisme |
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| Nom et prénom (client résidentiel ou responsable de l'entreprise) |
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| Numéro de client |
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| Courriel |
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Adresse
(numéro civique, rue) |
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| Ville |
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| Code postal |
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| Téléphone (résidence) |
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| Téléphone (cellulaire ou autre, travail) |
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| Référé par |
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Forfaits selon le nombre de prélèvements
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1 NAK surface
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50$ au lieu de 110$ par échantillon* |
2 NAK surface
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45$ au lieu de 110$ par échantillon* |
3 et plus NAK surface
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40$ au lieu de 110$ par échantillon* |
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1 et plus NAK fongique
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99$ au lieu de 165$ par échantillon* |
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1 NAK standard
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180$ au lieu de 240$ par échantillon* |
2 NAK standard
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170$ au lieu de 240$ par échantillon* |
3 et plus NAK standard
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160$ au lieu de 240$ par échantillon* |
* Pour une durée limitée, jusqu'au 7 septembre 2010.
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Commande - Veuillez entrer la quantité désirée pour chaque produit
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NAK surface
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NAK fongique
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NAK standard
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Commande - Autres produits et services
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Montant du produit et/ou service (avant taxes)
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Total
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| Produit |
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Prix unitaire
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Total
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NAK surface
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0
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0.00$
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0.00$
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NAK fongique
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0
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0.00$
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0.00$
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NAK standard
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0
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0.00$
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0.00$
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| Sous-total: |
$
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| TPS: |
$
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| TVQ: |
$
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| TOTAL À PAYER: |
$
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