Formulaire de commande


CoordonnÉes

Nom de l'entreprise ou de l'organisme
Nom et prénom (client résidentiel ou responsable de l'entreprise)
Numéro de client
Courriel
Adresse
(numéro civique, rue)
Ville
Code postal
Téléphone (résidence)
Téléphone (cellulaire ou autre, travail)

Forfaits selon le nombre de prélèvements

1 à 5 NAK surface
6 à 10 NAK surface
11 & plus NAK surface
 
1 à 5 NAK fongique
6 à 10 NAK fongique
11 & plus NAK fongique
 
1 à 5 NAK standard
6 à 10 NAK standard
11 & plus NAK standard
* Pour une durée limitée

Commande - Veuillez entrer la quantiTÉ dÉsirÉe pour chaque produit

NAK surface
NAK fongique
NAK standard

Commande - Autres produits et services

Montant du produit et/ou service (avant taxes)
 

Total

Produit
Prix unitaire
Total
NAK surface
0
0.00$
0.00$
NAK fongique
0
0.00$
0.00$
NAK standard
0
0.00$
0.00$
Sous-total:
 $
   
TPS:
 $
TVQ:
 $
 
TOTAL À PAYER:
 $
   

Type de paiement

Deux types de paiement sont actuellement disponibles. L'un par chèque (envoyé par la poste avec vos échantillons) et l'autre par carte de crédit via les services de Paypal.
Chèque posté avec échantillon(s)
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